Inform Consent

Nama Keluarga/Pasien:

Nomor Whatsapp:

Alamat:

Tindakan Medis:

Tanggal Isi Formulir:

Keterangan Tambahan:

Nama Perawat atau Dokter:

Saya menyetujui dan mengetahui apa yang saya isi melalui formulir di bawah ini:
Ya Tidak